附件2：
贵州省乡镇卫生院在职卫技人员报考成人专科学历教育资格审查表
市（州、地）： 报考专业： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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毕业证书编号 |
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联系电话 |
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移动电话 |
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家庭住址 |
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执业资格证书编号 |
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□1、执业助理医师 |
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□2、执业医师 |
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所在单位审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
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县（市）卫生局审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
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市（州、地）卫生局审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
贵州省乡镇卫生院在职卫技人员报考成人
本科学历教育资格审查表
市（州、地）： 报考专业： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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毕业证书编号 |
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联系电话 |
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移动电话 |
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家庭住址 |
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执业资格证书编号 |
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□1、执业助理医师 |
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□2、执业医师 |
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所在单位审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
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县（市）卫生局审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
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市（州、地）卫生局审核意见 |
负责人签字：
年 月 日（公章） |
